Email*

Meno a priezvisko*

Adresa (vrátane mesta - dôležité pre vystavenie faktúry)*

Telefón*

Termín

Vybrať20.3. -26.3.2023 Modra17.4. -23.4.2023 Modra8.5. – 14.5.2023 Modra5.6. -11.6.2023 Modra3.7. -9.7.2023 Modra4.9. -9.9.2023 Modra2.10.- 8.10.2023 Modra

Náhradný Termin

Vybrať20.3. -26.3.2023 Modra17.4. -23.4.2023 Modra8.5. – 14.5.2023 Modra5.6. -11.6.2023 Modra3.7. -9.7.2023 Modra4.9. -9.9.2023 Modra2.10.- 8.10.2023 Modra

Dátum narodenia

Vaša váha a výška:

Choroby alebo zdravotné problémy (pre absolvovanie detoxpobytu veľmi dôležitá informácia – operácie, užívanie liekov, prekonanie chemoterapie - kedy, zápcha, vypadávanie vlasov, bolesti kĺbov, epilepsia, anorexia, bulímia, panická porucha, tetánia atď.) Informácie, vďaka ktorým Vám vieme namiešať čaje na mieru.

Užívanie liekov (vypíšte lieky, ktoré užívate pravidelne aj príležitostne - na čo sú lieky určené, aj lieky na upokojenie)

Alergia na zeleninu/ovocie/byliny (nižšie vypíšte druhy, na ktoré máte alergiu, aj alergia na peľ)

Ako by ste očíslovali svoju fyzickú kondíciu na škále 1-5 ako v škole, pričom 1= najlepšie? Pomôže nám, ak nám napíšte akému športu sa venujete a ako často, aby sme vedeli prispôsobiť náročnosť cvičenia podľa prihlásených účastníkov.

Skúsenosť (napíšte nám, ak ste už pobyt s hladovkou absolvovali - kedy, kde, u koho)

Mám záujem o ubytovanie na izbe s:

Mám záujem o samostatnú izbu za príplatok 240€
(Ak chrápete, z tolerantnosti odporúčame priplatiť si samostatnú izbu)
ánonie

Iné informácie, ktoré by pre nás mohli byť dôležité :

Budeme radi, ak nám napíšete, odkiaľ ste sa o nás dozvedeli: (platí pre nových účastníkov)

Čo očakávate od pobytu?

Mám záujem uplatniť si detoxpobyt v rámci rekreačného poukazu, ktorý mi poskytuje zamestnávateľ alebo si faktúru uplatniť v účtovníctve. Ak odpoviete áno, napíšte nám, prosím, do kolónky nižšie, aký text má obsahovať potvrdenie o absolvovaní pobytu pre vášho zamestnávateľa, nakoľko každý zamestnávateľ si určuje iné podmienky. Alebo nám tento text napíšte dodatočne na info@detoxpobyt.sk najneskôr týždeň pred nástupom na pobyt.
ánonie

Poznámka k poukazu: